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高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

認定証を提示すれば、窓口の支払いが一定の金額にとどめられます

高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化と言います。

食事代の標準負担額や保険外の自費負担はこれに含まれません。

平成24年4月1日より入院だけではなく、外来診療等にも適用されます。

手続きの流れ

1 健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項記入の上、担当部署に提出
2 健康保険組合から「健康保険限度額適用認定証」が交付される
3 「健康保険限度額適用認定証」を診療時に持参し、窓口に提示する

医療費の自己負担限度額について

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

  月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12ヵ月以内の4回目以降の限度額。

70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円
当健康保険組合の付加給付金
一部負担還元金

被保険者の1か月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
1,000円未満不支給、1,000円未満切捨て

家族療養費付加金

被扶養者の1か月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
1,000円未満不支給、1,000円未満切捨て

合算高額療養費付加金

合算高額療養費が支給されるとき、レセプト1件につき25,000円ずつ控除した額。
1,000円未満不支給、1,000円未満切捨て

申請書類はこちら
健康保険限度額適用認定申請書 PDF 記入見本
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